|
|||||||||||||||
|
فرم ثبت نام بیمه تکمیل درمان اعضاء به نام خدا صندوق تعاون و رفاه سازمان نظام مهندسی کشاورزی و منابع طبیعی استان اصفهان اینجانب ضمن قبول شرایط و تعهدات مندرج در نامه شماره 16207/ص/ت مورخ 19/10/88 صندوق تعاون و رفاه سازمان نظام مهندسی کشاورزی و منابع طبیعی کشورکه در سایت سازمان درج شده است با پرداخت ریال بابت کل/ 50 درصد از حق عضویت یکساله بیمه تکمیلی خود و نفر افراد تحت تکفل به حساب شماره 0200522686009 صندوق تعاون و رفاه شعبه استان اصفهان نزد بانک کشاورزی شعبه منوچهری بشرح ذیل و ارائه چک شماره مورخ در عهده بانک شعبه بابت 50% بقیه تقاضای یکسال بیمه تکمیلی نموده و متعهد میشوم اقساط مربوطه را در موعد مقرر پرداخت نمایم. نام شماره نظام مهندسی (درصورت عضویت) نام خانوادگی شماره تلفن تماس منزل تاریخ تولد / / شماره تلفن همراه کدملی نوع بیمه اول شماره شناسنامه کد شناسائی بیمه شهرستان پست الکترونیک آدرس لیست افراد تحت تکفل ردیف نام نام خانوادگی شماره شناسنامه کدملی تاریخ تولد نسبت 1 2 3 4 5 میزان حق بیمه پرداختی ردیف شماره فیش تاریخ مبلغ جمع مبالغ پرداختی تاریخ انقضاء بیمه 1 2 3 تاریخ تکمیل امضاء یکشنبه 18 بهمن 1388| Sunday 07 Feb 2010 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
نظر سنجی |
|
|
|
|
|
|
|
 |
|
-----
|
|
نشانی : تهران - بلوار کشاورز - خیابان برادران شهید عبدالله زاده - خیابان شقایق - ساختمان شقایق شماره 2
تلفن تماس : 79 - 88969977 021 شماره فکس : 88952146 021